サンプルフォーム 1.お名前2.ふりがな3.性別男性女性4.生年月日(西暦)選択してください19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015 生年月日(月)選択してください123456789101112 生年月日(日)選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年齢(満歳)5.身長(cm)6.体重(kg)7.喫煙なしかつてしていたあり8.勤務状況日勤のみ夜勤あり現在勤務していない学生9.就寝時間10.起床時間11.疲労翌日に残る休養、睡眠で回復する12.現在治療中の病気なしあり13. 12でありと答えた方。具体的な内容14.1年以内の健康診断歴異常なし異常あり経過観察中15. 14で経過観察中を選択された方。具体的な内容16.過去の病気なしあり17. 16でありを選択された方。具体的な内容18.服薬(サプリメントを含む)なしあり19. 18でありを選択された方具体的な服薬内容を記載してください。20.飲酒飲まない飲む21. 20で飲むを選択された方。必ず一日の飲酒量をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本22.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?なしあり23. 22であり答えられた方。住所等変更はありますかなしあり24.郵便番号25.住所26.電話番号終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)27.E-mail28.メールでの連絡を希望携帯アドレスでは送付できない場合がございます。メール送付できない場合はお電話させていただきますするしない29.今後、健康科学イノベーションセンターで行う臨床 試験の被験者募集情報を希望しますか?希望するしない30. 29で希望するを選択された方メール配信を希望(※携帯不可)郵送を希望 ※本書類は、本試験の参加確認に用いるもので、それ以外の目的で使用されることはありません。 ※本研究は、大阪市立大学 健康科学イノベーションセンターの倫理委員会審査を受けております。