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1.お名前
2.ふりがな
3.性別
4.生年月日(西暦)
 生年月日(月)
 生年月日(日)
 年齢(満歳)
5.身長(cm)
6.体重(kg)
7.喫煙
8.勤務状況
9.就寝時間
10.起床時間
11.疲労
12.現在治療中の病気
13. 12でありと答えた方。
具体的な内容
14.1年以内の健康診断歴
15. 14で経過観察中を選択された方。
具体的な内容
16.過去の病気
17. 16でありを選択された方。
具体的な内容
18.服薬(サプリメントを含む)
19. 18でありを選択された方
具体的な服薬内容を記載してください。
20.飲酒
21. 20で飲むを選択された方。
必ず一日の飲酒量をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本
22.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?
23. 22であり答えられた方。
住所等変更はありますか
24.郵便番号
25.住所
26.電話番号
終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)
27.E-mail
28.メールでの連絡を希望
携帯アドレスでは送付できない場合がございます。メール送付できない場合はお電話させていただきます
29.今後、健康科学イノベーションセンターで行う臨床 試験の被験者募集情報を希望しますか?
30. 29で希望するを選択された方

※本書類は、本試験の参加確認に用いるもので、それ以外の目的で使用されることはありません。
※本研究は、大阪市立大学 健康科学イノベーションセンターの倫理委員会審査を受けております。