2018/06/06

カップルで参加する疲労試験の参加者募集

大阪市立大学健康科学イノベーションセンターでは、交際中の男女カップルで、お二人一緒に臨床試験に参加して下さる方を募集しています。(チラシはこちら

試験ではパソコンを使ったゲームにトライしていただきます(恋人と共同作業してもらうこともあります)。作業前後に指先の脈波・パソコンを使13719567_1055432911209152_3727959404181461868_oった認知課題・記入式の質問票などを使った疲労の検査を行います。

説明会で試験内容をご理解いただき、同意後、試験本番に向けて認知機能パソコン課題の練習を実施します。次の週に2日間の試験本番を実施します。

【参加条件】

  • 交際中のカップル(共に20~40歳程度、8/22時点で20歳以上であれば参加可能)
  • 過去1年以内の健康診断で問題なかった方
  • 疲労のために就労や学業・家事に問題がない方
  • 睡眠障害がない方(1日の平均睡眠時間が5時間以上)
  • 妊娠・授乳をしていない方
  • ピルを服用していない方
  • 通院・手術歴などのない方
  • 現在、他の臨床試験への申込み又は参加をされていない方
  • 一昨年度と昨年度に当センターで実施したカップル試験に参加されていない方

【説明会・試験日程】 (下記、グループA・Bいずれかの時間でご参加いただきます)

グループA グループB
説明会:8月22日(水) 13:00~15:00 16:00~18:00
試験1日目:8月29日(水) 9:30~13:30 14:00~18:00
試験2日目:8月31日(金) 9:30~13:30 14:00~18:00

【所要時間】

会場での拘束時間 各日4時間程度(説明会のみ2時間)

【検査項目】

  • 脈波計測
  • パソコン課題
  • 質問票 など

【実施場所】

大阪市立大学 健康科学イノベーションセンター
大阪市北区大深町3-1 グランフロント大阪 北館タワーC 9階

【謝金】

15,000円(すべての試験を行っていただくことを条件とします)

  • 試験説明会と試験本番(計3日間)にご参加いただいた場合。
  • 後日、振込みにてお支払いいたします。
  • 謝金に源泉徴収分は含まれません。
  • 交通費は各自ご負担ください。

【申込締切日】

7月20日(金) (ただし募集人数に達し次第締め切ることがあります)

※必ずお二人それぞれにお申込ください。健康状況の調査により、研究にご参加いただけない場合もございます。調査後、7/27までにご参加いただけるかどうかをご連絡いたします。

↓↓↓お申込フォーム↓↓↓

<注意> 【参加条件】、【説明会・検査日程】、【検査項目】等は確認いただけましたでしょうか?

第一希望(説明会・検査日程のご希望順位)
(ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください)
第二希望(説明会・検査日程のご希望順位)
(ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください)
1.お名前
姓と名前の間にスペースを入れてください。 例)健康 太郎
2.ふりがな
姓と名前の間にスペースを入れてください。 例)けんこう たろう
3.一緒に参加する恋人の名前
4.(学校、仕事の都合は気にしないで)どれくらいの頻度で恋人に会いたいと思いますか?
5.恋人との交際期間
×ヶ月、×年×ヶ月と記入してください。
6.今回のご応募のきっかけ
7.性別
8.生年月日(半角)
例)1980/05/05
9.喫煙
10.身長(半角)
(cm)
11.体重(半角)
(kg)
12.疲労
疲労が原因で学業・就労・家事などに問題があるかないか
13.【女性のみ】試験日時点の妊娠・授乳・閉経・ピル摂取
14.半年以内の手術歴
※14で〝あり”を選択された方
具体的な病気、怪我を記入してください
15.現在、治療や診断のついている病気
※ 15で"あり"を選択された方
以下にチェックをし、具体的な病名を必ず次の欄に記入してください。
 具体的な病名
16.現在使用中の薬
サプリメント含む
※16で〝あり”を選択された方
具体的な薬の名前を記入してください(使用されているものすべて)
17.1年以内の健康診断歴
※17で〝経過観察中”を選択された方
具体的な内容を記入してください
18.普段の起床時間(半角)
例:6:30
19.普段の就寝時間(半角)
例:23:30
20.職業
21.交代勤務で夜勤
22.過去の当センターでの研究参加等により、大阪市立大学への口座登録がありますか?
※22で〝あり”と答えられた方
住所等変更はありますか
23.現在、大阪市立大学の職員、または過去に職員でしたか?
TAも含みます
24.郵便番号(半角)
例)530-0011
25.住所
郵便の宛先になります。部屋番号まで記入してください。
26.電話番号(半角)
終日連絡可能な電話番号(携帯等)を記入してください。  例)090-0000-0000
27.E-mail(半角)
※PCからのメールを受信できるアドレスを記入してください。  chsi-b@ado.osaka-cu.ac.jpのアドレスから受信できるようにご登録ください
28.備考
何かございましたら記入してください