2015/12/11

還元型CoQ10の抗疲労試験に関する被験者募集(1/29〆切)

健康科学イノベーションセンターでは、研究に協力いただける “20歳以上65歳未満の疲労を感じておられる男・女” を募集しています。以下の「◆参加条件◆」「◆試験内容◆」などをご確認いただき、”還元型CoQ10の抗疲労試験参加申込用紙(ご案内の2ページ目)”のすべての項目をご記入の上、CoQ10参加者募集のご案内 最終版FAX または メール にてお申込み下さい。

◆参加条件◆
・20歳以上、65歳までの健康だが疲労を感じておられる男女
・コエンザイムQ10を飲んでいない方
・現在、継続的な病気の治療や薬の服用をしていない方
・ぜんそくやアトピーなどのない方
・循環器の病気(不整脈、狭心症など)にかかったことがない方
・脳神経系の病気のない方。特に失神、ケイレンなどを起こしたことのない方
・睡眠障害がない方(1日の平均睡眠時間が5時間以上の方)
・過度な飲酒をしない方
(1日にビール大瓶1本、又は日本酒1合、又はワイン1/3本、又は焼酎2/3合以上の飲酒をしない方)
・試験期間中、5泊以上の海外旅行に行かない方(国内旅行は可能)
・試験参加中、全ての検査日に来ることができ、注意事項を守れる方
・試験期間中、腕時計型の活動量計をずっと身に着けることが出来る方
◆試験内容◆ <概略>
【実施期間】 2016年3月5日(土)~6月12日(日)
【検査日】
● 説明会・適格性検査 2016年3月5日(土) 9時~14時
※適格性検査後、本試験に参加できない場合があります。
● 本試験(※AまたはB、どちらの日程になるかは選択できません)
・日程A(土曜日) 3/19、4/16、5/14、6/11
・日程B(日曜日) 3/20、4/17、5/15、6/12
【会場】
大阪市立大学健康科学イノベーションセンター (グランフロント大阪 北館 タワーC 9階)
【検査項目】
自律神経計測、質問紙、採血、パソコン課題、活動量計測等
【謝金】
52,000円 (全ての試験を行っていただくことを条件とします)
※交通費は各自ご負担下さい。
※源泉徴収分は含まれません。
【申込〆切】 2016年1月29日(金)

※内容確認や参加お申込みは【案内】をご利用下さい。
試験参加者募集のご案内(~還元型CoQ10を飲んでみませんか?~)

※以下のフォームによりwebからもお申込み可能です。
( フォームに必要事項を記入後、【確認する】ボタンを押してください )

<注意> 【参加条件】、【実施期間】、【検査日】、【検査項目】等は確認いただけましたでしょうか?

説明日および試験日程A・Bのすべての検査日に会場に来ることができますか?
日程AとBの選択はできません。日程の決定は適格性検査後となります。
※普段、コエンザイムQ10を飲んでいますか?
1.お名前
2.ふりがな
3.性別
4.生年月日(西暦年)
 生年月日(月)
 生年月日(日)
 年齢(満年齢)
(歳)
5.身長
(cm)
6.体重
(kg)
7.(女性のみ)検査日時点の妊娠・授乳・閉経・ピル摂取
8.喫煙
※ 8で"あり"を選択された方。
必ず、一日の喫煙本数をご記載ください。例) 一日 20 本
9.勤務状況
10.普段の就寝時間
例:23時30分
11.普段の起床時間
例:6時30分
12.疲労の持続期間
13.現在治療中の病気
※ 13で"あり"を選択された方 具体的な病名を記入下さい
14.1年以内の健康診断歴
※ 14で"経過観察中"を選択された方。
具体的な内容
15.過去の病気
※ 15で"あり"を選択された方。
以下にチェックをし、具体的な病名を必ず次の欄に記入して下さい。
※15で”あり”を選択された方 具体的な病名を記入下さい
16.服薬(サプリメントを含む)
※ 16で"あり"を選択された方
具体的な服薬内容を記載してください。
17.飲酒
※ 17で"飲む"を選択された方。
必ず、お酒の種類と一日の飲酒量をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本
18.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?
※ 18で"あり"と答えられた方。
住所等変更はありますか
19.郵便番号
20.住所(都道府県)
  住所(市町村)
  住所(字・番地など)
21.電話番号
終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)
22.E-mail
※PCからのメールを受信できるアドレス
23.メールでの連絡を希望
携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録をお願い致します。メール送付できない場合はお電話いたします。
24.今後、健康科学イノベーションセンターで行う臨床試験の「被験者募集情報」を希望しますか?
携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録をお願い致します。


(問合せ)
健康科学イノベーションセンター
TEL 06-6485-0288(平日10時から18時)
E-mail chsi-b@ado.osaka-cu.ac.jp