2017/11/20

電解水素水試験の参加者募集(男性のみ) お申込はこちらから

今回は男性参加者のみ募集しています!!

大阪市立大学健康科学イノベーションセンターでは、『電解水素水試験』に参加して下さる方を募集しています。

説明日は試験内容をご理解いただき、同意後、そのまま本試験にご参加いただきます。1週間の試験期間中、2回来所(説明日を含む)いただきます。2回の来所時、それぞれに電解水素水または浄水500mlを数分以内に飲んでいただき、自律神経計測(摂取前、摂取後各1回)、採血(☆摂取前1回と摂取後3回)を実施します。また、身長・体重測定、質問票の記入(一部タブレットPCを使用予定)をしていただきます。

☆今回、疲労関連マーカーの血中動態を測定するため、採血を1日4回実施します(毎回針刺し有り)。

【参加条件】

  • 20歳以上65歳未満の健康な男性
  • 現在、継続的な病気の治療や薬の服用をしていない方
  • 循環器の病気(不整脈や狭心症など)にかかったことのない方
  • 自律神経系の障害のない方
  • 神経系疾患による発作(意識消失、昏睡、ケイレンなど)を起こしたことのない方
  • 睡眠障害(睡眠薬などの薬を使用)のない方
  • 食品アレルギーのない方
  • 過度の飲酒(1日にビール大瓶1本、または日本酒1合、またはワイン1/3本、または焼酎2/3合以上など)をしない方
  • 継続的に水素水を摂取していない方
  • 糖尿病、肝疾患、腎疾患、心疾患などの重篤な疾患の既往・合併していない方、また病歴を有しない方
  • 試験期間中、すべての検査日に来る事ができ、注意事項を守ることができる方
  • 現在、他の臨床試験への申込み又は参加をしていない方

 ※なお健康状況の調査によりご参加いただけない場合がありますので、ご了承ください。

【開催場所】

 大阪市立大学 健康科学イノベーションセンター

グランフロント大阪 北館タワーC 9階(TEL:06-6485-0288)

【説明会および検査日】(2グループで実施予定)

説明会および1回目検査:2018年1月18日(木) 9:00~13:30頃

      2回目検査:2018年1月25日(木) 9:00~13:30頃

※2グループで実施のため、開始時間がグループにより異なります。グループは選ぶことはできませんので、上記の時間のご予定を確保していただくようにご注意ください。

【検査項目】

身長・体重測定、自律神経計測、質問紙(一部タブレットPC使用)、

採血(前日21時より当日検査終了まで絶食、試験飲料水摂取前1回、摂取後3回) など

【謝金】

 27,000円(すべての試験を行っていただくことを条件とします)

  • すべての試験を終了してから後日、指定口座への振込みとなります。
  • 謝金に源泉徴収分は含まれません。
  • 交通費は各自ご負担ください。

【申込締切日】

 2017年12月17日(日)  ※ただし募集人数に達し次第締め切らせていただくことがあります。

申込締切後、1週間程度でご参加いただける方のみこちらからお知らせさせていただきます。ご参加のご案内がなかった場合にはご参加いただけませんので、ご了承ください。

 お申込フォーム

↓↓↓

<注意> 【参加条件】、【検査日】、【試験内容】等はご確認いただけましたでしょうか?

1/18(木)および1/25(木)の9:00~13:30のすべての参加が可能ですか
継続的に水素水を飲んでいますか
採血回数が多いですが、問題ありませんか
※1日最低4回の針刺しがあります
数分以内に500mlの水を飲むことが出来ますか
1.お名前(漢字)
姓と名前の間にスペースを入れてください。 例)健康 太郎
2.ふりがな
姓と名前の間にスペースを入れてください。 例)けんこう たろう
3.性別
※今回男性のみ
4.生年月日(半角)
例)1980/05/05
 年齢(満年齢)(半角)
(歳) ※20歳以上65歳未満
5.身長(半角)
(cm)
6.体重(半角)
(kg)
7.喫煙について選択してください
※7で"あり"を選択された方は、一日の喫煙本数を記入してください(本)
例)20
8.勤務状況について選択してください
9.普段の就寝時間(半角)
例:23:30
10.普段の起床時間(半角)
例:6:30
11.最近、疲労を感じていますか?また、感じている方はどのくらい疲労が続いていますか?
12.現在治療や診断のついている病気はありますか?
※12で"あり"を選択された方は、次の中から選択し、さらに必ず次の“具体的な病名”欄に記入してください
※12具体的な病名
13.現在使用中の薬はありますか?
※内服薬、点眼、点鼻、塗り薬、貼り薬等もすべて含めます
※13で〝あり”を選択された方は、具体的な薬の名前を記入してください
(使用されているものすべて記入したください)
14.1年以内の健康診断歴について選択してください
※14で“異常あり”または〝経過観察中”を選択された方は、具体的な内容を記入してください
※可能な範囲で結構です
15.過去に治療や診断された病気はありますか?
※15で"あり"を選択された方は、次の中から選択し、さらに必ず次の“具体的な病名”欄に記入してください
※15具体的な病名
16.食品アレルギーはありますか
17.日常的に健康食品(サプリメント)の使用はありますか?
※錠剤、カプセル、粉末、ドリンク等すべて含みます
※17で〝あり”を選択された方は、健康食品(サプリメント)名を記入してください
(摂取されているものすべて記入してください)
18.飲酒はされますか?
※18で〝飲む”を選択された方は、飲む頻度を選択してください
※18で〝飲む”を選択された方は、必ず、お酒の種類と一日の飲酒量を記入してください
例)ビール、 350ml缶 2 本
19.現在、他の臨床試験への参加や申込みをしていますか?
※19で“現在参加している”を選択された方は、いつまで参加予定ですか
例)2018年1月10日
20.現在、大阪市立大学の職員である、または過去に職員だったことがありますか?
21.過去の当センターでの研究参加等により、大阪市立大学への口座登録がありますか?
※21で〝あり”と答えられた方は、住所や連絡先等の変更はありますか
22.郵便番号(半角)
例)530-0011
23.住所(都道府県)
  住所
※マンションの部屋番号まで忘れずに記入してください
24.電話番号(半角)
終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)を記入してください。      例)090-0000-0000
25.E-mail(半角)PCアドレス
※もし携帯電話のアドレスをご登録の場合は“chsi-b@ado.osaka-cu.ac.jp”のアドレスから受信できるように設定してください。また、お申込み後に変更があった場合は必ずご連絡ください(注意:ご連絡がつかない場合はご参加いただけませんのでご了承ください)
26.備考
何かございましたら記入してください。