サンプル 作成検討中フォーム1507 <注意> 【参加条件】、【実施期間】、【検査日】、【検査項目】等は確認いただけましたでしょうか? 説明日および試験日程A・Bのすべての検査日に会場に来ることができますか?日程AとBの選択はできません。日程の決定は適格性検査後となります。はいいいえ※普段、コエンザイムQ10を飲んでいますか?はいいいえ1.お名前2.ふりがな3.性別男性女性4.生年月日(西暦年)選択してください1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 生年月日(月)選択してください123456789101112 生年月日(日)選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年齢(満年齢)(歳)5.身長(cm)6.体重(kg)7.(女性のみ)検査日時点の妊娠・授乳・閉経・ピル摂取妊娠授乳閉経ピル摂取いずれも該当しない8.喫煙なしかつてしていたあり※ 8で"あり"を選択された方。必ず、一日の喫煙本数をご記載ください。例) 一日 20 本9.勤務状況日勤のみ夜勤あり現在勤務していない学生10.普段の就寝時間例:23時30分11.普段の起床時間例:6時30分12.疲労の持続期間6ヶ月以上3~6ヶ月未満1~3ヶ月未満疲れていない13.現在治療中の病気なしあり※ 13で"あり"を選択された方 具体的な病名を記入下さい14.1年以内の健康診断歴異常なし異常あり経過観察中※ 14で"経過観察中"を選択された方。具体的な内容15.過去の病気なしあり※ 15で"あり"を選択された方。以下にチェックをし、具体的な病名を必ず次の欄に記入して下さい。高血圧高脂血症糖尿病脳の病気(脳梗塞/脳出血など)心臓の病気(狭心症/心筋梗塞/不整脈など)神経の病気(パーキンソン病など)リウマチ・膠原病・線維筋痛症皮膚の病気(アトピー性皮膚炎など)目の病気耳の病気食道・胃・腸の病気(胃潰瘍/過敏性大腸炎など)内分泌の病気(甲状腺/副腎の病気)精神の病気(うつ病/神経症/パニック障害など)肺の病気(気管支喘息/肺気腫など)肝臓・胆嚢・膵臓の病気腎臓の病気婦人科系の病気(子宮筋腫/子宮内膜症など)血液の病気(貧血など)がんその他※15で”あり”を選択された方 具体的な病名を記入下さい16.服薬(サプリメントを含む)なしあり※ 16で"あり"を選択された方具体的な服薬内容を記載してください。17.飲酒飲まない飲む※ 17で"飲む"を選択された方。必ず、お酒の種類と一日の飲酒量をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本18.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?なしあり※ 18で"あり"と答えられた方。住所等変更はありますかなしあり19.郵便番号20.住所(都道府県)選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所(市町村) 住所(字・番地など)21.電話番号終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)22.E-mail※PCからのメールを受信できるアドレス23.メールでの連絡を希望携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録をお願い致します。メール送付できない場合はお電話いたします。するしない24.今後、健康科学イノベーションセンターで行う臨床試験の「被験者募集情報」を希望しますか?携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録をお願い致します。希望するしない