サンプル 作成検討中フォーム1507

<注意> 【参加条件】、【実施期間】、【検査日】、【検査項目】等は確認いただけましたでしょうか?

説明日および試験日程A・Bのすべての検査日に会場に来ることができますか?
日程AとBの選択はできません。日程の決定は適格性検査後となります。
※普段、コエンザイムQ10を飲んでいますか?
1.お名前
2.ふりがな
3.性別
4.生年月日(西暦年)
 生年月日(月)
 生年月日(日)
 年齢(満年齢)
(歳)
5.身長
(cm)
6.体重
(kg)
7.(女性のみ)検査日時点の妊娠・授乳・閉経・ピル摂取
8.喫煙
※ 8で"あり"を選択された方。
必ず、一日の喫煙本数をご記載ください。例) 一日 20 本
9.勤務状況
10.普段の就寝時間
例:23時30分
11.普段の起床時間
例:6時30分
12.疲労の持続期間
13.現在治療中の病気
※ 13で"あり"を選択された方 具体的な病名を記入下さい
14.1年以内の健康診断歴
※ 14で"経過観察中"を選択された方。
具体的な内容
15.過去の病気
※ 15で"あり"を選択された方。
以下にチェックをし、具体的な病名を必ず次の欄に記入して下さい。
※15で”あり”を選択された方 具体的な病名を記入下さい
16.服薬(サプリメントを含む)
※ 16で"あり"を選択された方
具体的な服薬内容を記載してください。
17.飲酒
※ 17で"飲む"を選択された方。
必ず、お酒の種類と一日の飲酒量をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本
18.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?
※ 18で"あり"と答えられた方。
住所等変更はありますか
19.郵便番号
20.住所(都道府県)
  住所(市町村)
  住所(字・番地など)
21.電話番号
終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)
22.E-mail
※PCからのメールを受信できるアドレス
23.メールでの連絡を希望
携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録をお願い致します。メール送付できない場合はお電話いたします。
24.今後、健康科学イノベーションセンターで行う臨床試験の「被験者募集情報」を希望しますか?
携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録をお願い致します。