~疲労試験(男性)参加者募集~ お申込みフォーム ◆参加条件◆ ・30歳以上60歳未満の健康な男性 ・交代勤務でない方 ・現在、継続的な病気の治療や薬の服用をしていない方 ・循環器の病気(不整脈、狭心症など)にかかったことがない方 ・脳神経系の病気で失神、ケイレンなどをおこしたことのない方 ・睡眠障害のない方(1日の平均睡眠時間が5時間以上の方) ・皮膚アレルギーのない方 ・過度に飲酒されない方(1日にビール大瓶1本、又は日本酒1合、又はワイン1/3本、又は焼酎2/3合以下) ・ご家族やペットと同居されている場合でも1部屋1人で就寝できる方) ・試験期間中、外泊されない方 【※ 健康状況の調査により、ご参加いただけない場合もございます】 【参加条件】の確認~疲労試験の男性参加者募集~案内などをご参照ください確認済未確認1.検査日(設定2日間)に来所可能ですか?来所検査日:9/5(土) および 9/13(日)はいいいえ2.検査期間中にご自宅で心拍と睡眠を計測できますか?検査期間:9/5(土)~9/13(日)はいいいえ3.お名前4.ふりがな5.性別※女性はご参加いただけません男性女性6.生年月日(西暦)選択してください19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015 生年月日(月)選択してください123456789101112 生年月日(日)選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年齢(満歳)7.喫煙なしかつてしていたあり8.身長(cm)9.体重(kg)10.勤務状況日勤のみ夜勤あり現在勤務していない学生11.就寝時間(24時間表記でお願いします)12.起床時間(24時間表記でお願いします)13.疲労翌日に残る休養、睡眠で回復する14.現在治療中の病気なしあり15. 14でありと答えた方。具体的な内容16.1年以内の健康診断歴異常なし異常あり経過観察中17. 16で経過観察中を選択された方。具体的な内容18.過去の病気なしあり19. 18でありを選択された方。具体的な内容20.服薬(サプリメントを含む)なしあり21. 20でありを選択された方具体的な服薬内容を記載してください。22.飲酒飲まない飲む23. 22で飲むを選択された方。必ず一日の飲酒量(お酒の種類と量)をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本24.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?なしあり25. 24であり答えられた方。住所等変更はありますかなしあり26.郵便番号27.住所28.電話番号終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)29.E-mail30.メールでの連絡を希望携帯アドレスでは送付できない場合がございます。メール送付できない場合はお電話させていただきますするしない31.今後、健康科学イノベーションセンターで行う臨床 試験の被験者募集情報を希望しますか?希望するしない32. 31で希望するを選択された方メール配信を希望(※携帯不可)郵送を希望 ※本書類は、本試験の参加確認に用いるもので、それ以外の目的で使用されることはありません。 ※本研究は、大阪市立大学 健康科学イノベーションセンターの倫理委員会審査を受けております。