~疲労試験(男性)参加者募集~ お申込みフォーム

◆参加条件◆  ・30歳以上60歳未満の健康な男性  ・交代勤務でない方  ・現在、継続的な病気の治療や薬の服用をしていない方  ・循環器の病気(不整脈、狭心症など)にかかったことがない方  ・脳神経系の病気で失神、ケイレンなどをおこしたことのない方  ・睡眠障害のない方(1日の平均睡眠時間が5時間以上の方)  ・皮膚アレルギーのない方  ・過度に飲酒されない方(1日にビール大瓶1本、又は日本酒1合、又はワイン1/3本、又は焼酎2/3合以下)  ・ご家族やペットと同居されている場合でも1部屋1人で就寝できる方)  ・試験期間中、外泊されない方    【※ 健康状況の調査により、ご参加いただけない場合もございます】

【参加条件】の確認
~疲労試験の男性参加者募集~案内などをご参照ください
1.検査日(設定2日間)に来所可能ですか?
来所検査日:9/5(土) および 9/13(日)
2.検査期間中にご自宅で心拍と睡眠を計測できますか?
検査期間:9/5(土)~9/13(日)
3.お名前
4.ふりがな
5.性別
※女性はご参加いただけません
6.生年月日(西暦)
 生年月日(月)
 生年月日(日)
 年齢(満歳)
7.喫煙
8.身長(cm)
9.体重(kg)
10.勤務状況
11.就寝時間
(24時間表記でお願いします)
12.起床時間
(24時間表記でお願いします)
13.疲労
14.現在治療中の病気
15. 14でありと答えた方。
具体的な内容
16.1年以内の健康診断歴
17. 16で経過観察中を選択された方。
具体的な内容
18.過去の病気
19. 18でありを選択された方。
具体的な内容
20.服薬(サプリメントを含む)
21. 20でありを選択された方
具体的な服薬内容を記載してください。
22.飲酒
23. 22で飲むを選択された方。
必ず一日の飲酒量(お酒の種類と量)をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本
24.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?
25. 24であり答えられた方。
住所等変更はありますか
26.郵便番号
27.住所
28.電話番号
終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)
29.E-mail
30.メールでの連絡を希望
携帯アドレスでは送付できない場合がございます。メール送付できない場合はお電話させていただきます
31.今後、健康科学イノベーションセンターで行う臨床 試験の被験者募集情報を希望しますか?
32. 31で希望するを選択された方

※本書類は、本試験の参加確認に用いるもので、それ以外の目的で使用されることはありません。
※本研究は、大阪市立大学 健康科学イノベーションセンターの倫理委員会審査を受けております。