被験者募集情報の配信登録フォーム ご登録いただくと臨床試験のご案内をさせていただきます。 こちらでは臨床試験のお申込みはできませんので、ご注意ください。 1.お名前2.ふりがな3.性別男性女性4.生年月日（西暦年）選択してください19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015 生年月日（月）選択してください123456789101112 生年月日（日）選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年齢（満年齢）（歳）5.身長（cm）6.体重（kg）7.喫煙なしかつてしていたあり8.勤務状況日勤のみ夜勤あり現在勤務していない学生9.就寝時間24時間表記で記載お願いします。10.起床時間24時間表記で記載お願いします。11.疲労翌日に残る休養、睡眠で回復する12.現在治療中の病気なしあり13. 12でありと答えた方高血圧高脂血症糖尿病脳の病気（脳梗塞/脳出血など）心臓の病気(狭心症/心筋梗塞/不整脈など）神経の病気（パーキンソン病など）リウマチ･膠原病･線維筋痛症皮膚の病気（アトピー性皮膚炎など）目の病気耳の病気食道･胃･腸の病気（胃潰瘍/過敏性大腸炎など）内分泌の病気（甲状腺/副腎の病気）精神の病気（うつ病/神経症/パニック障害など）肺の病気（気管支喘息/肺気腫など）肝臓･胆嚢･膵臓の病気腎臓の病気婦人科系の病気（子宮筋腫/子宮内膜症など）血液の病気（貧血など）がんその他 ”その他” 具体的に14.１年以内の健康診断歴異常なし異常あり経過観察中15. 14で経過観察中を選択された方。具体的な内容16.過去の病気なしあり17. 16でありを選択された方。高血圧高脂血症糖尿病脳の病気（脳梗塞/脳出血など）心臓の病気(狭心症/心筋梗塞/不整脈など）神経の病気（パーキンソン病など）リウマチ･膠原病･線維筋痛症皮膚の病気（アトピー性皮膚炎など）目の病気耳の病気食道･胃･腸の病気（胃潰瘍/過敏性大腸炎など）内分泌の病気（甲状腺/副腎の病気）精神の病気（うつ病/神経症/パニック障害など）肺の病気（気管支喘息/肺気腫など）肝臓･胆嚢･膵臓の病気腎臓の病気婦人科系の病気（子宮筋腫/子宮内膜症など）血液の病気（貧血など）がんその他 ”その他” 具体的に18.服薬（サプリメントを含む）なしあり19. 18でありを選択された方具体的な服薬内容を記載してください。20.飲酒飲まない飲む21. 20で飲むを選択された方。必ず、お酒の種類と一日の飲酒量をご記載ください。例）ビール 350ml 缶 2 本22.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか？なしあり23. 22であり答えられた方。住所等変更はありますかなしあり24.郵便番号25．住所（都道府県）選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所（市町村） 住所（字･番地など）26.電話番号終日連絡可能な電話番号（携帯電話番号など）27.E-mail携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録をお願い致します。メール送付できない場合はお電話させていただきます。
