被験者募集情報の配信登録フォーム

ご登録いただくと臨床試験のご案内をさせていただきます。 こちらでは臨床試験のお申込みはできませんので、ご注意ください。

1.お名前
2.ふりがな
3.性別
4.生年月日(西暦年)
 生年月日(月)
 生年月日(日)
 年齢(満年齢)
(歳)
5.身長
(cm)
6.体重
(kg)
7.喫煙
8.勤務状況
9.就寝時間
24時間表記で記載お願いします。
10.起床時間
24時間表記で記載お願いします。
11.疲労
12.現在治療中の病気
13. 12でありと答えた方
   ”その他” 具体的に
14.1年以内の健康診断歴
15. 14で経過観察中を選択された方。
具体的な内容
16.過去の病気
17. 16でありを選択された方。
   ”その他” 具体的に
18.服薬(サプリメントを含む)
19. 18でありを選択された方
具体的な服薬内容を記載してください。
20.飲酒
21. 20で飲むを選択された方。
必ず、お酒の種類と一日の飲酒量をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本
22.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?
23. 22であり答えられた方。
住所等変更はありますか
24.郵便番号
25.住所(都道府県)
  住所(市町村)
  住所(字・番地など)
26.電話番号
終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)
27.E-mail
携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録をお願い致します。メール送付できない場合はお電話させていただきます。