被験者募集情報の配信登録フォーム

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1.お名前
2.ふりがな
3.性別	男性女性
4.生年月日（西暦年）
生年月日（月）
生年月日（日）
年齢（満年齢）	（歳）
5.身長	（cm）
6.体重	（kg）
7.喫煙	なしかつてしていたあり
8.勤務状況	日勤のみ夜勤あり現在勤務していない学生
9.就寝時刻
10.起床時刻
11.疲労	翌日に残る休養、睡眠で回復する
12.現在治療中の病気	なしあり
13.　12でありと答えた方	複数選択可高血圧高脂血症糖尿病脳の病気（脳梗塞/脳出血など）心臓の病気(狭心症/心筋梗塞/不整脈など）神経の病気（パーキンソン病など）リウマチ･膠原病･線維筋痛症皮膚の病気（アトピー性皮膚炎など）目の病気耳の病気食道･胃･腸の病気（胃潰瘍/過敏性大腸炎など）内分泌の病気（甲状腺/副腎の病気）精神の病気（うつ病/神経症/パニック障害など）肺の病気（気管支喘息/肺気腫など）肝臓･胆嚢･膵臓の病気腎臓の病気婦人科系の病気（子宮筋腫/子宮内膜症など）血液の病気（貧血など）がんその他
”その他”　具体的に
14.１年以内の健康診断歴	異常なし異常あり経過観察中
15.　14で”異常あり”または”経過観察中”を選択された方。	差し支えなければ、具体的な内容を記載してください。
16.過去の病気	なしあり
17.　16でありを選択された方。	複数選択可高血圧高脂血症糖尿病脳の病気（脳梗塞/脳出血など）心臓の病気(狭心症/心筋梗塞/不整脈など）神経の病気（パーキンソン病など）リウマチ･膠原病･線維筋痛症皮膚の病気（アトピー性皮膚炎など）目の病気耳の病気食道･胃･腸の病気（胃潰瘍/過敏性大腸炎など）内分泌の病気（甲状腺/副腎の病気）精神の病気（うつ病/神経症/パニック障害など）肺の病気（気管支喘息/肺気腫など）肝臓･胆嚢･膵臓の病気腎臓の病気婦人科系の病気（子宮筋腫/子宮内膜症など）血液の病気（貧血など）がんその他
”その他”　具体的に
18.服薬（サプリメントを含む）	なしあり
19. 18でありを選択された方	差し支えなければ、具体的な服薬内容を記載してください。
20.飲酒	飲まない飲む
21.　20で飲むを選択された方。	必ず、お酒の種類と一日の飲酒量をご記載ください。例）ビール 350ml 缶 2 本
22.当センターの研究参加等により大阪市立大学への口座登録がありますか？	なしあり
23.　22であり答えられた方。	住所等変更はありますかなしあり
24.郵便番号
25．住所（都道府県）
住所（市町村）
住所（字･番地、マンション、部屋番号など）
26.電話番号	終日連絡可能な電話番号（携帯電話番号など）
27.E-mail	携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録（ado.osaka-cu.ac.jp）をお願い致します。

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