被験者募集情報の配信登録フォーム

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1.お名前
2.ふりがな
3.性別
4.生年月日(西暦年)
 生年月日(月)
 生年月日(日)
 年齢(満年齢)
(歳)
5.身長
(cm)
6.体重
(kg)
7.喫煙
8.勤務状況
9.就寝時刻
10.起床時刻
11.疲労
12.現在治療中の病気
13. 12でありと答えた方
複数選択可
   ”その他” 具体的に
14.1年以内の健康診断歴
15. 14で”異常あり”または”経過観察中”を選択された方。
差し支えなければ、具体的な内容を記載してください。
16.過去の病気
17. 16でありを選択された方。
複数選択可
   ”その他” 具体的に
18.服薬(サプリメントを含む)
19. 18でありを選択された方
差し支えなければ、具体的な服薬内容を記載してください。
20.飲酒
21. 20で飲むを選択された方。
必ず、お酒の種類と一日の飲酒量をご記載ください。例)ビール 350ml 缶 2 本
22.当センターの研究参加等により 大阪市立大学への口座登録が ありますか?
23. 22であり答えられた方。
住所等変更はありますか
24.郵便番号
25.住所(都道府県)
  住所(市町村)
  住所(字・番地、マンション、部屋番号など)
26.電話番号
終日連絡可能な電話番号(携帯電話番号など)
27.E-mail
携帯アドレスでは受信できない場合がございます。健康科学イノベーションセンターアドレスのドメイン登録(ado.osaka-cu.ac.jp)をお願い致します。